Deklaracja członkowska

(pieczęć LGD)

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA DO STOWARZYSZENIA

„Lokalna Grupa Działania – Lider Dolina Strugu”

1. Ja, niżej podpisany/a …………………………………………………………………………….
   urodzony/a dnia ………………………………. zamieszkały/a w ……………………………………….ul.
   …………………………………………………nr………………..PESEL…………………………………
   ………… seria i nr dowodu osobistego…………………………….. tel. …………………………………
   zgłaszam przystąpienie do Stowarzyszenia „Lokalna Grupa Działania – Lider Dolina Strugu”. Jednocześnie
   oświadczam, że są mi znane postanowienia statutu Stowarzyszenia. Zobowiązuje się do przestrzegania
   tych postanowień wraz z prawomocnymi i podanymi mi do wiadomości zmianami, a także przestrzegania
   prawnie podjętych uchwał przez organy Stowarzyszenia.
2. Oświadczam, ze jestem przedstawicielem następującego sektora(zaznaczyć właściwy)
    publicznego (gmina, powiat, uczelnie publiczne, jednostki badawczo-rozwojowe, samodzielne
   publiczne zakłady opieki zdrowotnej, państwowe lub samorządowe instytucje kultury oraz państwowe lub
   samorządowe osoby prawne);
    społecznego(rolnicy, osoby fizyczne, związki zawodowe, organizacje społeczno-zawodowe rolników,
   stowarzyszenia, ruchy obywatelskie, fundacje);
    gospodarczego(przedsiębiorcy, rolnicy osoby prowadzące działalność gospodarczą),
   Osobą wskazaną do reprezentowania w Stowarzyszeniu jest Pan/i
   ……………………………………………………………………………………………………
3. Oświadczam, że w świetle Ustawy z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz.
   883 z póź. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i publikowanie dla celów związanych z
   działalnością Stowarzyszenia moich danych osobowych.
   ……………, dnia ………………………. …………… ………………….
   (własnoręczny podpis)
   Załączniki:
4. Zaświadczenie z ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzone za zgodność z oryginałem(dotyczy
   tylko osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)
5. Wyciąg z rejestracji w KRS(aktualny odpis potwierdzony za zgodność z oryginałem)
6. Dokument organu właściwego do podejmowania decyzji o przystąpieniu do LGD wraz ze wskazaniem
   reprezentanta zgodnie z odpisem KRS (np. uchwała zarządu, uchwała Rady Gminy itp.).

Oświadczenie

Oświadczam, że zamieszkuję/ jestem zameldowany albo prowadzę działalność na terenie objętym Lokalną
Strategią Rozwoju Gmin Doliny Strugu.

Imię i nazwisko :
Pełny adres :
Podpis czytelny :
Data :